ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України, Національної академії медичних наук України 11.07.2012 № 514/41 ( z1318-12 )

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 2 серпня 2012 р. за № 1319/21631

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації № 167-2/о „Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 167-2/о „Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____" (далі — форма № 167-2/о).

2. Форма № 167-2/о заповнюється лікарем відділення інтенсивної нефрології або лікарем відділення, де лікувався пацієнт. На осіб без постійного місця проживання чи зареєстрованих тимчасово форма № 167-2/о не заповнюється.

3. Форма № 167-2/о є основним реєстраційним документом хворого з гострим пошкодженням нирок, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я пацієнтів, характером виконаного лікування.

4. Форму № 167-2/о зберігають в історії хвороби.

5. На підставі даних форми № 167-2/о щороку складається форма звітності № 67 (річна) „Звіт про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН), за 20___ рік".

6. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові хворого (повністю, на підставі паспортних даних).

7. У пункті 2 зазначається стать хворого.

8. У пункті 3 зазначаються цифровим способом число, місяць, рік народження хворого.

9. У пункті 4 зазначається, де мешкає хворий: у місті чи в селі. Хворих, що проживають в селищах міського типу, відносять до жителів міста.

10. У пункті 5 зазначається місце проживання хворого (область, район, населений пункт, вулиця, будинок , квартира).

11. У пункті 6 зазначається найменування лікувально-профілактичного закладу, в якому хворому встановлено діагноз.

12. У пункті 7 зазначається діагноз хворого. Кодуванню підлягає основний діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

13. У пункті 8 зазначається стадія важкості гострого пошкодження нирок (далі — ГПН): 1 — І стадія важкості, 2 — ІІ стадія важкості, 3 — ІІІ стадія важкості.

14. У пункті 9 зазначається вага пацієнта в одиницях (кг). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

15. У пункті 10 зазначається зріст пацієнта в одиницях (см). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

16. У пункті 11 зазначається максимальний за період лікування вміст креатиніну в крові в одиницях (мкмоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

17. У пункті 12 зазначається максимальний за період лікування вміст сечовини в крові в одиницях (ммоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

18. У пункті 13 зазначається мінімальний за період лікування добовий діурез в одиницях (мл/кг/год). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

Розподіл гострого пошкодження нирок за стадіями важкості

Категорія

Критерій швидкості клубочкової фільтрації (далі — ШКФ)

Критерій швидкості утворення сечі

Risk (Ризик) І стадія

Збільшення концентрації сироваткового креатиніну в 1,5 раза або зниження ШКФ > 25 %

Діурез < 0,5 мл/кг/год за 6 годин

Injury (пошкодження) ІІ стадія

Збільшення концентрації сироваткового креатиніну в 12 разів або зниження ШКФ > 50 %

Діурез < 0,5 мл/кг/год за 12 годин

Failure (недостатність) ІІІ стадія

Збільшення концентрації сироваткового креатиніну в 3 рази, або зниження ШКФ > 75 %, або гостре зростання концентрації сироваткового креатиніну на 44 мкмоль/л, або концентрація сироваткового креатиніну більше 352 мкмоль/л

Діурез < 0,3 мл/кг/год за 24 години або анурія за 12 годин

Loss (втрата)

Персистуюча ГНН > 4 тижнів

ESKD (ХХН-V ст.)

Повна втрата функції нирок > 3 місяців

При визначенні категорії застосовується критерій, що свідчить про гіршу категорію.

Додатково клас RIFLE-R встановлюється при зростанні креатиніну сироватки на 26,5 мкмоль/л за 24 години порівняно з його вихідним значенням; у разі якщо він невідомий, таким слід вважати концентрацію креатиніну 132 мкмоль/л.

Олігоурична форма ГПН — ГПН з добовим діурезом менше 300 мл/добу.

20. У пункті 15 зазначається етіологія ГПН: 1 — медикаментозна, 2 — сепсис, 3 — гіповолемія, 4 — кардіоренальний синдром, 5 — гепаторенальний синдром, 6 — інтерстиціальний нефрит, 7 — швидко прогресуючий гломерулонефрит, 8 — обструкція сечових шляхів, 9 — невідома.

21. У пункті 16 зазначається, чи отримував пацієнт лікування діалізною нирковою замісною терапією (далі — ДНЗТ): 1 — ні, 2 — так.

23. У пункті 18 зазначається методика ДНЗТ: 1 — гемодіаліз (далі — ГД), 2 — гемодіафільтрація (ГДФ), 3 — гемофільтрація (ГФ), 4 — постійний амбулаторний перитонеальний діаліз (ПАПД), 5 — автоматичний перитонеальний діаліз (АПД).

24. У пункті 19 зазначається результат лікування: 1 — повне одужання, 2 -часткове одужання, 3 — ХХН V стадії, 4 — смерть у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, 5 — смерть госпітальна, 6 — необхідне проведення ДНЗТ при виписці.

25. У пункті 20 зазначається значення показника еKt/v при лікуванні хворого методом ГД. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

26. У пункті 21 зазначається значення показника Kt/v при лікуванні хворого методом перитонеального діалізу. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

27. У пункті 22 зазначається останнє значення (перед випискою або смертю) вмісту сечовини в крові в одиницях (ммоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

28. У пункті 23 зазначається останнє значення (перед випискою або смертю) вмісту креатиніну в крові в одиницях (мкмоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

29. У пункті 24 зазначають останнє значення (перед випискою або смертю) добового діурезу в одиницях (мілілітрів/кілограм/годину). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.

31. У пункті 26 розбірливо зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, особистий підпис лікаря-нефролога.

32. Згода на обробку персональних даних, визначених формою № 167-2/о, заповнюється пацієнтом особисто.

34. У разі ведення форми № 167-2/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі ті дані, які містяться на затвердженому паперовому носії.

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей